PLEASE WAIT, LOADING

athlete-and-heart-rate-monitor.png

Η άθληση αποδεδειγμένα βοηθά το καρδιαγγειακό σύστημα και την υγεία μας.

Όπως και σε όλους τους κανόνες της ζωής όμως, έτσι και σε αυτή την περίπτωση, υπάρχουν και οι ξαιρέσεις. Φαίνεται ότι οι αθλητές, και ιδιαίτερα αυτοί που αγωνίζονται σε μικτά αγωνίσματα αντοχής (τρίαθλο), παρουσιάζουν συγκριτικά αυξημένη πιθανότητα κολπικής μαρμαρυγής. Η εξήγηση αυτού του φαινομένου ενδεχομένως να αποδίδεται στην διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων και την ίνωση που προκαλείται στο μυοκάρδιο μετά από παρατεταμένη και επίπονη σωματική άσκηση.

Από αυτά τα επιστημονικά ευρήματα προκύπτει η ανάγκη επαγρύπνησης και παρακολούθησης αυτών των ατόμων. Ιδιαίτερα σε περίπτωση αναφερόμενου αισθήματος παλμών ή «ανεξήγητου φτερουγίσματος στο στήθος» η 24ωρη καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας πιθανόν να αποκαλύψει επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής. Διαφαίνεται επίσης και η υποχρέωση ενός γιατρού, να υπενθυμίζει στους αθλητές τα πολλαπλά οφέλη που προκύπτουν από την ολιγοήμερη παύση και ξεκούραση σε περιόδους έντονης και συνεχόμενης άθλησης.

 

Σχετική αναφορά
Newman W, Parry-Williams G, Wiles J, et al.
Risk of atrial fibrillation in athletes: a systematic review and meta-analysis.
British Journal of Sports Medicine Published Online First: 12 July 2021. doi: 10.1136/bjsports-2021-
103994


Sports-and-diet.jpg

Σε μια πρόσφατη δημοσίευση υπερτονίζεται για μια ακόμα φορά η τεράστια σημασία που έχει η άσκηση και η διατροφή στην προστασία της καρδιάς μας.

Ανάμεσα σε 92 άτομα που υποβλήθηκαν σε αξονική στεφανιογραφία επιβεβαιώθηκε μετά από διάστημα 67 εβδομάδων, και μετά από επαναληπτική εξέταση, ότι τόσο το συνολικό αθηρωματικό φορτίο όσο και η σύσταση των αθηρωματικών πλακών παρουσίασαν σημαντική βελτίωση μετά από εντατικοποιημένο πρόγραμμα σωστής διατροφής.

Η δυνατότητα υποστροφής και συρρίκνωσης της αθηρωματικής νόσου με απλές και μη επεμβατικές μεθόδους αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη επιστημονική υπόσταση. Οι παρεμβάσεις πρέπει να περιορίζονται μόνο σε περιπτώσεις που πραγματικά επαπειλείται η καρδιά και επιβεβαιώνεται η ισχαιμία. Η τροποποίηση της καθημερινότητας μας, με την άσκηση και τον αυστηρό έλεγχο της διατροφής, αποτελεί το καλύτερο, το ασφαλέστερο και το αποτελεσματικότερο φάρμακο για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου.

Σχετική αναφορά:
JACC: Cardiovascular Imaging
High-Risk Coronary Plaque Regression After Intensive Lifestyle Intervention in Nonbstructive Coronary
Disease: A Randomized Study
JACC Cardiovasc Imaging 2020 Dec 11;[EPub Ahead of Print], J Henzel, C Kępka, M Kruk, M Makarewicz-
Wujec, Ł Wardziak, P Trochimiuk, Z Dzielińska, M Demkow


-σε-ατμοσφαιρική-ρύπανση.jpg

Σε μια πρόσφατη έρευνα αμφισβητούνται τα οφέλη της άσκησης, όταν αυτή γίνεται σε περιβάλλον με υψηλά επίπεδα ρύπων στην ατμόσφαιρα.

Συγκεκριμένα, στην μελέτη συμπεριλήφθηκαν 1.5 εκατομμύριο νεαροί ενήλικες ηλικίας 20-39 ετών και διαπιστώθηκε ότι το καρδιαγγειακό όφελος που προκύπτει από την άσκηση εκμηδενίζεται όταν αυτή δεν συμβαίνει σε χώρο με καθαρό ατμοσφαιρικό αέρα.

Για να επιτύχει λοιπόν κάποιος την μέγιστη προστασία και τα καρδιαγγειακά οφέλη που μπορεί να του παρέχει η άσκηση, θα πρέπει να επιλέξει προσεχτικά τον χώρο αλλά και τον χρόνο που θα αθληθεί.

Καλό θα είναι να αποφεύγονται οι ώρες κυκλοφοριακής αιχμής και τα μεγάλα αστικά κέντρα. Ιδανικά, κάποιος θα πρέπει να ασκείται τις πολύ πρωινές ώρες σε χώρους πρασίνου.

Σχετική αναφορά
European Heart Journal
Association of the Combined Effects of Air Pollution and Changes in Physical Activity With Cardiovascular
Disease in Young Adults
Eur Heart J 2021 Mar 29;[EPub Ahead of Print], SR Kim, S Choi, K Kim, J Chang, SM Kim, Y Cho, YH Oh, G Lee, JS Son, KH Kim, SM Park


basketball-hands-with-gloves.jpg

Καθώς τα δεδομένα που συσσωρεύονται από την πανδημία αυξάνονται, προκύπτουν αρκετά δεδομένα πλέον που μπορούν να καθοδηγήσουν την ασφαλή επάνοδο στην αθλητική δράση.

Σε μια πρόσφατη δημοσίευση σε έγκριτο επιστημονικό περιοδικό παρουσιάστηκαν τα ευρήματα από ποδοσφαιριστές επαγγελματικού επιπέδου που επέστρεψαν σε αγωνιστική δραστηριότητα.

Στην μελέτη συμμετείχαν 1337 άτομα, που ήταν αθλητές, προπονητικό προσωπικό και διαιτητές. Όλοι αυτοί υποβάλλονταν σε συχνό εργαστηριακό έλεγχο και χρησιμοποιούσαν τον προβλεπόμενο προστατευτικό εξοπλισμό. Από αυτούς και σε διάστημα 9 εβδομάδων, εντοπίστηκαν 85 περιστατικά θετικά στον κορωνοϊό. Οι πλείστοι ήταν ασυμπτωματικοί, και μόνο ορισμένοι εμφάνισαν ήπια συμπτώματα χωρίς να χρειαστεί κάποιος νοσηλεία.

Από την έρευνα προκύπτει ότι η επάνοδος σε αθλητική δράση σε εξωτερικούς χώρους φαίνεται να είναι ασφαλής, χωρίς να αμφισβητείται το όφελος από τους τακτικούς ελέγχους και την χρήση προστατευτικής μάσκας κατά τις εξωαγωνιστικές δραστηριότητες.

Σχετική αναφορά

Schumacher YO, Tabben M, Hassoun K, et alResuming professional football (soccer) during the COVID-19
pandemic in a country with high infection rates: a prospective cohort studyBritish Journal of Sports
Medicine Published Online First: 15 February 2021. doi: 10.1136/bjsports-2020-103724


DistanceRunning.png

Κατά καιρούς έχουν παρατηρηθεί ορισμένες καρδιακές επιπλοκές, που μπορεί να επισυμβούν μετά από τρέξιμο μεγάλων αποστάσεων. Η άνοδος των καρδιακών ενζύμων, το οίδημα του μυοκαρδίου (από εξετάσεις MRI) ή ακόμα και αρρυθμίες, έχουν αναφερθεί σε παλαιότερες δημοσιεύσεις. Όλα αυτά έθεσαν αμφιβολίες για την καρδιαγγειακή ασφάλεια όσων συμμετέχουν σε τέτοιες αθλητικές δοκιμασίες.

Σε μια πρόσφατη έρευνα, διενεργήθηκε καρδιολογικός έλεγχος στους συμμετέχοντες του υπερμαραθωνίου της Σιένα απόστασης 50Km. Ο έλεγχος συμπεριλάμβανε ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπέρηχο καρδιάς, πριν και μετά τον αγώνα, καθώς και συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική (single lead ECG) παρακολούθηση κατά την διάρκεια του αγώνα. Αξίζει να σημειωθεί ότι η μέση ηλικία των δρομέων ήταν 48 έτη και το 68% ήταν άνδρες.

Από τα αποτελέσματα της έρευνας, προέκυψαν όντως κάποιες ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις μετά των αγώνα, όπως ήπια αύξηση του εύρους των δυναμικών R στην απαγωγή V1 καθώς και ήπια επιμήκυνση του διαστήματος QTc (από 406ms σε 423ms). Όσον αφορά τον κίνδυνο αρρυθμιών, παρουσιάστηκε μικρό φορτίο έκτακτων κοιλιακών συστολών, χωρίς να καταγραφεί σύμπλοκη κοιλιακή ταχυκαρδία.

Τα ευρήματα που περιγράφονται πιο πάνω, μπορούν να χαρακτηριστούν ως κλινικά μη σημαντικά. Θα μπορούσαν να αποδοθούν μάλιστα στην αφυδάτωση και τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές που αναπόφευκτα προκύπτουν σε τέτοιους αγώνες, παρά να θεωρηθούν ως ένδειξη κάποιας μυοκαρδιακής βλάβης.

Συμπερασματικά, οι αγώνες τρεξίματος μεγάλων αποστάσεων μπορεί να θεωρηθούν ασφαλείς για το καρδιαγγειακό σύστημα. Απαραίτητες προϋποθέσεις είναι ο ενδελεχής κλινικός προαγωνιστικός έλεγχος, η σωστή και καθοδηγούμενη προπονητική προετοιμασία και η επαρκής τροφοδοσία υγρών και ηλεκτρολυτών πριν, κατά την διάρκεια και μετά τον αγώνα.

Σχετική αναφορά:

European heart journal cardiovascular Imaging
The Acute Effects of an Ultramarathon on Biventricular Function and Ventricular Arrhythmias in Master
Athletes
Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021 Feb 05;[EPub Ahead of Print], L Cavigli, A Zorzi, V Spadotto, A
Gismondi, N Sisti, F Valentini, F Anselmi, GE Mandoli, L Spera, A Di Florio, B Baccani, M Cameli, F
D'Ascenzi


physical_exams_and_teen_sports_ref_guide.jpg

Ο προαγωνιστικός καρδιολογικός έλεγχος αποσκοπεί στο να εντοπίσει άτομα που παρουσιάζουν μια υποκείμενη καρδιακή πάθηση. Αποτελεί ένα είδος διαλογής (screening), χωρίς αυτό να σημαίνει απαραίτητα ότι με την άθληση ο κίνδυνος εκδήλωσης της πάθησης τους θα αυξηθεί.

Ένα τέτοιο πρόγραμμα λειτουργεί και στην Κύπρο υπό την αιγίδα του ΚΟΑ και αξιολογεί ενήλικες, αλλά και παιδιά της εφηβικής και προεφηβικής ηλικίας, ώστε να τους παραχωρηθεί δελτίο αθλητικής συμμετοχής. Περιλαμβάνει την λήψη ιστορικού, την ιατρική εξέταση και την διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος.

Σε μια πρόσφατη δημοσίευση, αμφισβητείται το όφελος της κλινικής εξέτασης στα πλαίσια αυτού του ελέγχου. Συγκεκριμένα, ανάμεσα σε 15000 εφήβους αθλητές στο Ηνωμένο Βασίλειο, η κλινική εξέταση και συγκεκριμένα η ακρόαση ή όχι φυσήματος στην καρδιά, δεν βοήθησε καθόλου στην προσπάθεια ανίχνευσης υποκείμενης πάθησης. Βαλβιδικές παθήσεις όπως η δίπτυχη αορτική βαλβίδα και η στένωση πνευμονικής βαλβίδας αποδείχτηκε ότι μπορεί να παρουσιαστούν ως τυχαίο εύρημα, ακόμα και σε εφήβους χωρίς ακουστό φύσημα. Αντίθετα, στην μελέτη αυτή υπερτονίζεται για μια ακόμα φορά η τεράστια αξία του καρδιογραφήματος σε τέτοιες εξετάσεις διαλογής (screening).

Με αντίστοιχο τρόπο, παραλείποντας δηλαδή το κομμάτι της κλινικής εξέτασης σε ασυμπτωματικούς εφήβους, λειτουργεί και το ιδιαίτερα δημοφιλές CRY (Cardiac Risk in the Young), που αποτελεί πρότυπο πρόγραμμα διαλογής και ανίχνευσης καρδιακών παθήσεων.

Αντίστοιχα μοντέλα θα μπορούσαμε να υιοθετήσουμε και στην Κύπρο. Η διαδικασία πρέπει να είναι εύκολη, γρήγορη και αποτελεσματική, και το κυριότερο να προσελκύει όσα περισσότερα παιδιά στον αθλητισμό.

Σχετική αναφορά:

Austin AV, Owens DS, Prutkin JM, et al

Do ‘pathologic’ cardiac murmurs in adolescents identify structural heart disease? An evaluation of 15 141 active adolescents for conditions that put them at risk of sudden cardiac death.

British Journal of Sports Medicine Published Online First: 15 January 2021. doi: 10.1136/bjsports-2019- 101718


Covid-19-sport-stretching-leisure-hobby-woman-strong-exercise-workout-gym-weightlifting-1200x814.jpg

Καθώς τα επιβεβαιωμένα κρούσματα προσβολής από τον ιό ολοένα και αυξάνονται, συνάμα συσσωρεύονται και τα ερωτήματα που αφορούν τον τρόπο ιατρικού χειρισμού τους.

Ένα σημαντικό μέρος του πληθυσμού ασχολείται, είτε επαγγελματικά είτε ερασιτεχνικά, με τον αθλητισμό. Αυτά λοιπόν τα άτομα, αργά η γρήγορα, σε περίπτωση που νοσήσουν θα ρωτήσουν τον προσωπικό τους ιατρό πότε είναι ασφαλείς να επιστρέψουν στις συνήθεις αθλητικές τους δραστηριότητες.

Ένα εύρημα που προκάλεσε ανησυχία ανάμεσα σε αθλητές, ασυμπτωματικούς φορείς του Covid-19, είναι ότι μετά την υποχρεωτική περίοδο καραντίνας 14 ημερών, 15% από αυτούς παρουσίασαν παθολογικά ευρήματα σε MRI καρδιάς. Αυτό δείχνει ότι υπάρχει η πιθανότητα ασυμπτωματικής προσβολής του μυοκαρδίου, η οποία κάτω από συνθήκες αθλητικές καταπόνησης δυνατόν να επιφέρει δυσάρεστες επιπτώσεις. Αυτό λοιπόν που προτείνεται για την ασφαλή επάνοδο στις αθλητικές δραστηριότητες είναι το εξής

Σενάριο 1: Απουσία συμπτωμάτων.

Σε αυτά τα άτομα που δεν έχουν εκδηλώσει καθόλου συμπτώματα στο διάστημα των 14 ημερών απομόνωσης, προτείνεται η σταδιακή επάνοδος στις αθλητικές δραστηριότητες. Σε περίπτωση που κατά την επανέναρξη άσκησης παρουσιαστούν συμπτώματα όπως ασυνήθιστη κόπωση, δύσπνοια ή αίσθημα παλμών συνιστάται η αξιολόγηση από καρδιολόγο.

Σενάριο 2 : Εκδήλωση νόσου (εκτός νοσοκομείου) και στην συνέχεια πλήρης υποχώρηση συμπτωμάτων.

Σε αυτά τα άτομα επιβάλλεται η διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος, υπερήχου καρδιάς (echo-doppler) και δοκιμασίας κόπωσης (ECG stress test). Εάν αυτά είναι φυσιολογικά, τότε δίδεται το πράσινο φως για σταδιακή επάνοδο στις προπονήσεις. Εάν οι εξετάσεις αυτές αποκαλύψουν κάτι το παθολογικό πρέπει να γίνεται περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος.

Σενάριο 3: Εκδήλωση νόσου (εντός νοσοκομείου).

Αυτά τα άτομα, λόγω και της μεγαλύτερης πιθανότητας να έχουν υποστεί κάποιου βαθμού μυοκαρδιακή βλάβη, θα πρέπει προτού επιστρέψουν στις αθλητικές τους δραστηριότητες να υποβληθούν σε περισσότερες εξετάσεις. Είναι αναγκαίο σε αυτούς, επιπρόσθετα του 2 ου σεναρίου, να διενεργηθεί MRI καρδιάς και 24ωρη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού Holter. Εάν οι εξετάσεις αυτές είναι φυσιολογικές, επιτρέπεται να επιστρέψει στις προπονήσεις. Τονίζεται ωστόσο η ανάγκη της σταδιακής επανόδου και της αναφοράς οποιονδήποτε ύποπτων συμπτωμάτων.

Σχετική αναφορά:

Exercise in the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) era: A Question and Answer session with the experts Endorsed by the section of Sports Cardiology & Exercise of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC).

Raghav T Bhatia, Sarandeep Marwaha, Aneil Malhotra, Zafar Iqbal, Christopher Hughes, Mats Börjesson 5, Josef Niebauer, Antonio Pelliccia, Christian Schmied, Luis Serratosa, Michael Papadakis, Sanjay Sharma

European Journal of Preventive Cardiology, August 2020


Increased-myocardial-infarction.jpg

Κατά την εξέταση υπερήχου καρδιάς, διαπιστώνεται ορισμένες φορές μια ασυνήθιστη εικόνα του μυοκαρδίου. Παρουσιάζεται να είναι ιδιαίτερα σπογγώδες με αυξημένο αριθμό δοκιδώσεων. Παρόμοια υπερηχογραφική εικόνα εντοπίζεται και σε αθλητές υψηλού επιπέδου, πιθανόν στα πλαίσια προσαρμογής της καρδιάς σε συνθήκες έντονης καταπόνησης.

Ο όρος μη συμπαγές ή σπογγώδες μυοκάρδιο (non-compacted myocardium) χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα συγκεκριμένο είδος μυοκαρδιοπάθειας, που έχει συσχετισθεί με αρρυθμίες ή ακόμα και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Οι ομοιότητες που παρουσιάζονται με την εικόνα του μυοκαρδίου ορισμένων αθλητών, οδήγησαν στην ανάγκη υιοθέτησης συγκεκριμένων απεικονιστικών κριτηρίων. Ακόμα και με αυτά όμως, η διάκριση ανάμεσα στο υγιές και στο παθολογικό δεν είναι πάντα εύκολη.

Μια πρόσφατη δημοσίευση αναφέρει ότι, ακόμα και σε τυχαίο δείγμα, άτομα του γενικού πληθυσμού που συνηθίζουν να ασκούνται έντονα παρουσιάζουν κάποτε ένα φαινότυπο μυοκαρδίου με χαρακτηριστικά αντίστοιχα με non-compaction cardiomyopathy.

Προτού λοιπόν δοθεί εσφαλμένα και βιαστικά οποιαδήποτε διάγνωση, θα πρέπει να γίνεται η απαραίτητη κλινική συσχέτιση, αλλά και η λήψη ιστορικού. Ένα άτομο που αθλείται έντονα είναι δυνατόν να παρουσιάζει μια τέτοια υπερηχογραφική εικόνα, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι είναι παθολογικό. Σε αρκετές μάλιστα περιπτώσεις, κυρίως των ασυμπτωματικών, ίσως είναι καλύτερα να ακολουθείται η στρατηγική της αναμονής και των τακτικών επανελέγχων, παρά να δίδεται εσφαλμένα η διάγνωση μυοκαρδιοπάθειας.

Σχετική αναφορά :

JACC: Journal of the American College of CardiologyAssociation Between Left Ventricular Noncompaction and Vigorous Physical ActivityJ Am Coll Cardiol 2020 Oct 13;76(15)1723-1733, JA de la Chica, S Gómez-Talavera, JM García-Ruiz, IGarcía-Lunar, B Oliva, JM Fernández-Alvira, B López-Melgar, J Sánchez-González, JL de la Pompa, JMMendiguren, V Martínez de Vega, A Fernández-Ortiz, J Sanz, L Fernández-Friera, B Ibáñez, V Fuster


best-exercise-for-your-heart.jpg

Σύμφωνα με μια πρόσφατη δημοσίευση, ο ενδελεχής καρδιολογικός προεγχειρητικός έλεγχος κρίνεται μη απαραίτητος, ιδιαίτερα στις χαμηλού ρίσκου χειρουργικές επεμβάσεις.

Συγκεκριμένα, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένα χειρουργεία αρθροπλαστικής γόνατος ή ισχίου, ο κίνδυνος περιεγχειρητικού εμφράγματος μυοκαρδίου ή καρδιακής ανακοπής ήταν ίδιος στους ασθενείς είτε είχαν περάσει από λειτουργικές δοκιμασίες κόπωσης είτε όχι.

Η υιοθέτηση του αναθεωρημένου πρωτοκόλλου κλινικής προεγχειρητικής αξιολόγησης RCPI score (https://qxmd.com/calculate/calculator_195/revised-cardiac-risk-index-lee-criteria) αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο, ενδεικτικό του κινδύνου που διατρέχει ένας ασθενής που πρόκειται να υποβληθεί σε μια χειρουργική επέμβαση.

Πέραν αυτού, και σύμφωνα πάντα με την συγκεκριμένη δημοσίευση, προεγχειρητικές διαγνωστικές δοκιμασίες κόπωσης (stress testing) δεν έχουν κάποιο ουσιαστικό κλινικό όφελος. Αντίθετα, στα ήδη επιβαρυμένα εθνικά συστήματα υγείας έχουν να προσδώσουν, κυρίως, επιπλέον οικονομικό κόστος και αχρείαστη καθυστέρηση.

Σχετική αναφορά:
JAMA Cardiology
Frequency and Outcomes of Preoperative Stress Testing in Total Hip and Knee Arthroplasty From 2004 to
2017
JAMA Cardiol 2020 Sep 30;[EPub Ahead of Print], DS Rubin, R Hughey, RM Gerlach, SA Ham, RP Ward, P
Nagele


Middle-Aged-yoga-in-the-field.jpg

Η υιοθέτηση εναλλακτικών προσεγγίσεων στην αντιμετώπιση καρδιαγγειακών παθήσεων γίνεται ολοένα και πιο τεκμηριωμένη μέσα από ερευνητικές μελέτες.

Σε μια πρόσφατη δημοσίευση ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα μιας μελέτης που κατέδειξε ότι η γυμναστική yoga σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μείωσε το συνολικό φορτίο αρρυθμιών.

Επιπρόσθετα μειώθηκαν η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, η καρδιακή συχνότητα ανά λεπτό, αλλά και ο αριθμός νοσηλειών αυτών των ατόμων. Όλοι όσοι ακολούθησαν το καθημερινό πρόγραμμα εκγύμνασης yoga στο σπίτι ανέφεραν βελτίωση της ποιότητας ζωής τους και μειωμένα επίπεδα άγχους.

Επιπρόσθετα λοιπόν της κλασικής θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, η εφαρμογή της yoga μπορεί να αποδειχτεί ιδιαίτερα ευεργετική.

Σχετική αναφορά
Abstract title: Yoga could reduce the burden and symptoms of atrial fibrillation as well as medication related side effects and the complications with cardiac ablation. ESC Congress 2020



Dr_Yiannis_panagiotides_logo

Είναι αδύνατο να ξέρει την ιατρική, αυτός που δεν ξέρει ακριβώς τι είναι ο άνθρωπος. ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ




Dr_Yiannis_panagiotides_logo

Είναι αδύνατο να ξέρει την ιατρική, αυτός που δεν ξέρει ακριβώς τι είναι ο άνθρωπος. ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ






Copyright by Dr Yiannis Panayiotides 2018. All rights reserved.



Copyright by Dr Yiannis Panayiotides 2018. All rights reserved.