PLEASE WAIT, LOADING

giati_prepei_na_ayxisete_ti_fysiki_drastiriotita_sto_horo_ergasias_1.jpg

Αποτελεί πλέον δεδομένο ότι η άσκηση είναι εξαιρετικά ευεργετική στην υγεία μας. Παραδόξως όμως, η άσκηση κατά την εργασία όχι μόνο δεν είναι ευεργετική, αλλά συσχετίζεται και με αρνητικά καρδιακά συμβάματα.

Αυτό προκύπτει από μια μεγάλη μελέτη παρατήρησης με δείγμα άνω των 100 χιλιάδων. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έρευνας η άσκηση στον ελεύθερο χρόνο μειώνει σημαντικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αντίθετα, η αυξημένη φυσική δραστηριότητα κατά την ώρα εργασίας (occupational activity) σε διάστημα 10 χρόνων παρουσιάζεται να είναι επιζήμια.

Τα αποτελέσματα και η μεθοδολογία της έρευνας αμφισβητήθηκαν. Η συσχέτιση της χειρωνακτικής εργασίας με την κακή έκβαση της υγείας πιθανό να οφείλεται στο χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό προφίλ κάποιων επαγγελμάτων που για διάφορους λόγους μειώνει την πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας.

Ακόμα και αν η μεθοδολογία της έρευνας είναι εσφαλμένη, μας παρέχει κάποιες σημαντικές πληροφορίες. Η άσκηση εκτός των ωρών εργασίας είναι αυτή που πραγματικά ωφελεί την καρδιά μας.

Το όφελος που προκύπτει ενδεχομένως να αποδίδεται στην απουσία των στρεσογόνων ερεθισμάτων του εργασιακού περιβάλλοντος.

Για αυτό λοιπόν τον λόγο, ακόμα και αν ένα άτομο ασκεί ένα επάγγελμα με αυξημένο φορτίο σωματικής άσκησης (πχ. οικοδόμος), θα πρέπει να ενθαρρύνεται να ασκείται και εκτός του περιβάλλοντος εργασίας (leisure time physical activity).

Σχετική αναφορά:

European Heart Journal
The Physical Activity Paradox in Cardiovascular Disease and All-Cause Mortality: The Contemporary
Copenhagen General Population Study With 104046 Adults
Eur Heart J 2021 Apr 08;[EPub Ahead of Print], A Holtermann, P Schnohr, BG Nordestgaard, JL Marott


back-to-work-after-heart-attack.jpg

Το εργασιακό στρες αποδεδειγμένα επιβαρύνει την καρδιά μας, αυξάνοντας την πιθανότητα για οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Παραμένει αμφίβολο το ωράριο που μπορεί με ασφάλεια να ακολουθήσει κάποιος στην εργασία του μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

Δημοσιεύτηκε πολύ πρόσφατα μια μελέτη που αφορά ακριβώς αυτό το ζήτημα. Συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν 967 άτομα ηλικίας 35-59 που υπέστησαν οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και ο μέσος χρόνος παρακολούθησης τους ήταν τα 6 χρόνια. Από την μελέτη ουσιαστικά διαπιστώθηκε το αναμενόμενο, η γραμμική συσχέτιση του εργασιακού φορτίου με τον κίνδυνο υποτροπιάζοντων επεισοδίων και επανεμφράγματος.

Ιδιαίτερα αυξημένος κίνδυνος φαίνεται ότι υπάρχει σε αυτούς που εργάζονταν περισσότερο από 55 ώρες την εβδομάδα. Αντίθετα, η εργασία για 40 ή λιγότερες ώρες την εβδομάδα συσχετίστηκε με σαφώς μειωμένο ρίσκο καρδιαγγειακών επιπλοκών.

Αντιλαμβάνομαι ότι το ζήτημα είναι περίπλοκο. Η δευτερογενής πρόληψη όμως στην στεφανιαία νόσο πρέπει να αποτελεί μείζον μέλημα όλων μας. Θα πρέπει να παρέχονται οι αναγκαίες διευκολύνσεις σε τέτοια άτομα, ώστε να διασφαλίζεται η καλή τους υγεία.

Σχετική αναφορά:
Long Working Hours and Risk of Recurrent Coronary Events
Xavier Trudel, Chantal Brisson, Denis Talbot, Mahée Gilbert-Ouimet, and Alain Milot
J Am Coll Cardiol. 2021 Apr, 77 (13) 1616–1625


diabetes-and-heart-disease.jpg

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους προδιαθεσικούς παράγοντες για την πρόκληση καρδιαγγειακών παθήσεων. Η έγκαιρη και επιθετική αντιμετώπιση στα αρχικά στάδια συμβάλλει στην μείωση αυτού του κινδύνου.

Σε μια πρόσφατη μελέτη έγινε προσπάθεια ώστε να αναδειχθούν εκείνες οι παράμετροι σε ασθενείς με διαβήτη ή προδιαβήτη, που είναι δυνατόν να προβλέψουν την πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας. Προτείνεται λοιπόν η χρήση ενός σκορ που περιλαμβάνει τρεις συγκεκριμένους βιοδείκτες (high-sensitivity cardiac troponin T ≥6 ng/l, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide ≥125 pg/ml, high-sensitivity C-reactive protein ≥3 mg/l). Σε αυτούς προστίθεται και ένας επιπλέον δείκτης, η παρουσία υπερτροφίας μυοκαρδίου στο ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Από τους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στην έρευνα διαπιστώθηκε ότι όσοι είχαν θετικούς τρεις ή περισσότερους από τους πιο πάνω δείκτες παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας σε διάστημα 5 ετών (12%). Αντίθετα, στα άτομα με ένα ή κανένα θετικό δείκτη η πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας στο ίδιο διάστημα ήταν αρκετά χαμηλή (0.78%).

Σύμφωνα με την συγκεκριμένη δημοσίευση, αυτού του τύπου η κλινική αξιολόγηση είναι χρήσιμο να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Καταλήγει επίσης ότι σε διαβητικούς με 3 ή περισσότερους από τους πιο πάνω βιοδείκτες, φαίνεται να έχει θέση η έναρξη χορήγησης των αντιδιαβητικών φαρμάκων SGLT-2.

Σχετική αναφορά:
Pandey A et al. Biomarker-Based Risk Prediction of Incident Heart Failure in Pre-Diabetes and Diabetes. J
Am Coll Cardiol Heart Fail. 2021 Mar, 9 (3) 215–223


basketball-hands-with-gloves.jpg

Καθώς τα δεδομένα που συσσωρεύονται από την πανδημία αυξάνονται, προκύπτουν αρκετά δεδομένα πλέον που μπορούν να καθοδηγήσουν την ασφαλή επάνοδο στην αθλητική δράση.

Σε μια πρόσφατη δημοσίευση σε έγκριτο επιστημονικό περιοδικό παρουσιάστηκαν τα ευρήματα από ποδοσφαιριστές επαγγελματικού επιπέδου που επέστρεψαν σε αγωνιστική δραστηριότητα.

Στην μελέτη συμμετείχαν 1337 άτομα, που ήταν αθλητές, προπονητικό προσωπικό και διαιτητές. Όλοι αυτοί υποβάλλονταν σε συχνό εργαστηριακό έλεγχο και χρησιμοποιούσαν τον προβλεπόμενο προστατευτικό εξοπλισμό. Από αυτούς και σε διάστημα 9 εβδομάδων, εντοπίστηκαν 85 περιστατικά θετικά στον κορωνοϊό. Οι πλείστοι ήταν ασυμπτωματικοί, και μόνο ορισμένοι εμφάνισαν ήπια συμπτώματα χωρίς να χρειαστεί κάποιος νοσηλεία.

Από την έρευνα προκύπτει ότι η επάνοδος σε αθλητική δράση σε εξωτερικούς χώρους φαίνεται να είναι ασφαλής, χωρίς να αμφισβητείται το όφελος από τους τακτικούς ελέγχους και την χρήση προστατευτικής μάσκας κατά τις εξωαγωνιστικές δραστηριότητες.

Σχετική αναφορά

Schumacher YO, Tabben M, Hassoun K, et alResuming professional football (soccer) during the COVID-19
pandemic in a country with high infection rates: a prospective cohort studyBritish Journal of Sports
Medicine Published Online First: 15 February 2021. doi: 10.1136/bjsports-2020-103724


DistanceRunning.png

Κατά καιρούς έχουν παρατηρηθεί ορισμένες καρδιακές επιπλοκές, που μπορεί να επισυμβούν μετά από τρέξιμο μεγάλων αποστάσεων. Η άνοδος των καρδιακών ενζύμων, το οίδημα του μυοκαρδίου (από εξετάσεις MRI) ή ακόμα και αρρυθμίες, έχουν αναφερθεί σε παλαιότερες δημοσιεύσεις. Όλα αυτά έθεσαν αμφιβολίες για την καρδιαγγειακή ασφάλεια όσων συμμετέχουν σε τέτοιες αθλητικές δοκιμασίες.

Σε μια πρόσφατη έρευνα, διενεργήθηκε καρδιολογικός έλεγχος στους συμμετέχοντες του υπερμαραθωνίου της Σιένα απόστασης 50Km. Ο έλεγχος συμπεριλάμβανε ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπέρηχο καρδιάς, πριν και μετά τον αγώνα, καθώς και συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική (single lead ECG) παρακολούθηση κατά την διάρκεια του αγώνα. Αξίζει να σημειωθεί ότι η μέση ηλικία των δρομέων ήταν 48 έτη και το 68% ήταν άνδρες.

Από τα αποτελέσματα της έρευνας, προέκυψαν όντως κάποιες ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις μετά των αγώνα, όπως ήπια αύξηση του εύρους των δυναμικών R στην απαγωγή V1 καθώς και ήπια επιμήκυνση του διαστήματος QTc (από 406ms σε 423ms). Όσον αφορά τον κίνδυνο αρρυθμιών, παρουσιάστηκε μικρό φορτίο έκτακτων κοιλιακών συστολών, χωρίς να καταγραφεί σύμπλοκη κοιλιακή ταχυκαρδία.

Τα ευρήματα που περιγράφονται πιο πάνω, μπορούν να χαρακτηριστούν ως κλινικά μη σημαντικά. Θα μπορούσαν να αποδοθούν μάλιστα στην αφυδάτωση και τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές που αναπόφευκτα προκύπτουν σε τέτοιους αγώνες, παρά να θεωρηθούν ως ένδειξη κάποιας μυοκαρδιακής βλάβης.

Συμπερασματικά, οι αγώνες τρεξίματος μεγάλων αποστάσεων μπορεί να θεωρηθούν ασφαλείς για το καρδιαγγειακό σύστημα. Απαραίτητες προϋποθέσεις είναι ο ενδελεχής κλινικός προαγωνιστικός έλεγχος, η σωστή και καθοδηγούμενη προπονητική προετοιμασία και η επαρκής τροφοδοσία υγρών και ηλεκτρολυτών πριν, κατά την διάρκεια και μετά τον αγώνα.

Σχετική αναφορά:

European heart journal cardiovascular Imaging
The Acute Effects of an Ultramarathon on Biventricular Function and Ventricular Arrhythmias in Master
Athletes
Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021 Feb 05;[EPub Ahead of Print], L Cavigli, A Zorzi, V Spadotto, A
Gismondi, N Sisti, F Valentini, F Anselmi, GE Mandoli, L Spera, A Di Florio, B Baccani, M Cameli, F
D'Ascenzi


kardiaki-prosboli.jpg

Η επίδραση του στρες και η επιβλαβής αιτιολογική του συσχέτιση με την πρόκληση στεφανιαίων επεισοδίων αποτέλεσε για πολλές δεκαετίες μια λογική κλινική υπόθεση. Διάφορες επιδημιολογικές μελέτες αναδρομικού τύπου το διαπίστωσαν, αλλά ποτέ προηγουμένως δεν μπόρεσε αυτό να τεκμηριωθεί.

Σε μια πρόσφατη μελέτη, αποδεικνύεται με την χρήση εξειδικευμένων απεικονιστικών εξετάσεων (18 FDG/PET-CT) ότι τα επίπεδα δραστηριότητας συγκεκριμένης περιοχής του εγκεφάλου που σχετίζεται με το συναίσθημα παρουσιάζουν σημαντική ομοιότητα με την αντίστοιχη αιμοποιητική δραστηριότητα που συμβαίνει στον μυελό των οστών. Φαίνεται δηλαδή ότι τα αυξημένα επίπεδα στρες προκαλούν μια συγκεκριμένη νευροβιολογική αντίδραση με την οποία παράγονται μακροφάγα κύτταρα που με την σειρά τους θα προκαλέσουν την ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και το οξύ στεφανιαίο επεισόδιο.

Η διαχείριση λοιπόν του άγχους, πρέπει να αποτελεί μείζον μέλημα όλων μας για την διαφύλαξη της καλής υγείας. Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι με μικρές διορθωτικές κινήσεις στην καθημερινότητα μας μπορούμε να συμβάλουμε στην σημαντική ελάττωση των επιπέδων στρες και να προστατέψουμε την καρδιά μας.

Σχετική αναφορά
European Heart Journal
Stress-Associated Neurobiological Activity is Linked With Acute Plaque Instability Via Enhanced
Macrophage Activity: A Prospective Serial 18F-FDG-PET/CT Imaging Assessment
Eur Heart J 2021 Jan 18;[EPub Ahead of Print], DO Kang, JS Eo, EJ Park, HS Nam, JW Song, YH Park, SY
Park, JO Na, CU Choi, EJ Kim, SW Rha, CG Park, HS Seo, CK Kim, H Yoo, JW Kim


physical_exams_and_teen_sports_ref_guide.jpg

Ο προαγωνιστικός καρδιολογικός έλεγχος αποσκοπεί στο να εντοπίσει άτομα που παρουσιάζουν μια υποκείμενη καρδιακή πάθηση. Αποτελεί ένα είδος διαλογής (screening), χωρίς αυτό να σημαίνει απαραίτητα ότι με την άθληση ο κίνδυνος εκδήλωσης της πάθησης τους θα αυξηθεί.

Ένα τέτοιο πρόγραμμα λειτουργεί και στην Κύπρο υπό την αιγίδα του ΚΟΑ και αξιολογεί ενήλικες, αλλά και παιδιά της εφηβικής και προεφηβικής ηλικίας, ώστε να τους παραχωρηθεί δελτίο αθλητικής συμμετοχής. Περιλαμβάνει την λήψη ιστορικού, την ιατρική εξέταση και την διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος.

Σε μια πρόσφατη δημοσίευση, αμφισβητείται το όφελος της κλινικής εξέτασης στα πλαίσια αυτού του ελέγχου. Συγκεκριμένα, ανάμεσα σε 15000 εφήβους αθλητές στο Ηνωμένο Βασίλειο, η κλινική εξέταση και συγκεκριμένα η ακρόαση ή όχι φυσήματος στην καρδιά, δεν βοήθησε καθόλου στην προσπάθεια ανίχνευσης υποκείμενης πάθησης. Βαλβιδικές παθήσεις όπως η δίπτυχη αορτική βαλβίδα και η στένωση πνευμονικής βαλβίδας αποδείχτηκε ότι μπορεί να παρουσιαστούν ως τυχαίο εύρημα, ακόμα και σε εφήβους χωρίς ακουστό φύσημα. Αντίθετα, στην μελέτη αυτή υπερτονίζεται για μια ακόμα φορά η τεράστια αξία του καρδιογραφήματος σε τέτοιες εξετάσεις διαλογής (screening).

Με αντίστοιχο τρόπο, παραλείποντας δηλαδή το κομμάτι της κλινικής εξέτασης σε ασυμπτωματικούς εφήβους, λειτουργεί και το ιδιαίτερα δημοφιλές CRY (Cardiac Risk in the Young), που αποτελεί πρότυπο πρόγραμμα διαλογής και ανίχνευσης καρδιακών παθήσεων.

Αντίστοιχα μοντέλα θα μπορούσαμε να υιοθετήσουμε και στην Κύπρο. Η διαδικασία πρέπει να είναι εύκολη, γρήγορη και αποτελεσματική, και το κυριότερο να προσελκύει όσα περισσότερα παιδιά στον αθλητισμό.

Σχετική αναφορά:

Austin AV, Owens DS, Prutkin JM, et al

Do ‘pathologic’ cardiac murmurs in adolescents identify structural heart disease? An evaluation of 15 141 active adolescents for conditions that put them at risk of sudden cardiac death.

British Journal of Sports Medicine Published Online First: 15 January 2021. doi: 10.1136/bjsports-2019- 101718


highbloodpressure-Αρτηριακή-υπέρταση-1200x803.jpg

Είναι πολλές φορές που στο ιατρείο διαπιστώνονται οριακές τιμές αρτηριακής πίεσης (συστολική αρτηριακή πίεση ΣΑΠ 140-160mm Hg). Αυτό το εύρημα δημιουργεί τον εύλογο προβληματισμό ως προς την κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση.

Το ζήτημα αυτό αποτέλεσε και το αντικείμενο έρευνας κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness), τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύτηκαν πρόσφατα. Σύμφωνα με την συγκεκριμένη δημοσίευση, άνδρες με αρτηριακή υπέρταση σταδίου 1 (ΣΑΠ 140-160mm Hg) παρουσιάζουν όφελος με την έναρξη φαρμακευτικής αντιυπερτασικής αγωγής ανεξαρτήτως ηλικίας. Αντίθετα, στις νεαρές γυναίκες με αντίστοιχες τιμές αρτηριακής πίεσης φαίνεται να ευνοείται η πιο συντηρητική, μη φαρμακευτική προσέγγιση.

Τα ευρήματα της συγκεκριμένης μελέτης δικαιολογούνται ίσως από το αποδεδειγμένα υψηλότερο ρίσκο καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους άνδρες και υποδεικνύουν την επιθετικότερη φαρμακευτική στρατηγική που πρέπει να υιοθετείται σε αυτούς, ξεκινώντας από νεαρή ηλικία.

Σχετική αναφορά:
Cost-Effectiveness of Initiating Pharmacological Treatment in Stage One Hypertension Based on 10-Year
Cardiovascular Disease Risk: A Markov Modeling Study
Hypertension 2020 Dec 21;[EPub Ahead of Print], M Constanti, CN Floyd, M Glover, R Boffa, AS
Wierzbicki, RJ McManus


health-issues-triggered-during-menopause.png

Η εμμηνόπαυση σηματοδοτεί μια σημαντική μεταβατική φάση για την ζωή μιας γυναίκας, καθώς συντελούνται πολλές ορμονικές αλλαγές οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν σε μεγάλο βαθμό και το καρδιαγγειακό σύστημα.

Οι διαταραχές του ύπνου, οι συναισθηματικές διαταραχές, η αυξημένη πιθανότητα κατάθλιψης και διάφορα αγγειοκινητικά συμπτώματα (εξάψεις και ταχυπαλμίες) παρουσιάζονται ιδιαίτερα συχνά κατά την εμμηνόπαυση. Η έγκαιρη, στοχευμένη και αποτελεσματική τους αντιμετώπιση μειώνει την γενικότερη επιβάρυνση της καρδιάς.

Αντίθετα, εάν σε αυτό το κρίσιμο μεταβατικό στάδιο δεν δοθεί η απαραίτητη σημασία, είναι πιθανόν να εγκατασταθούν μόνιμες διαταραχές του μεταβολισμού, συσσώρευση σπλαχνικού λίπους και παχυσαρκία. Ταυτόχρονα, η ορμονικές διαφοροποιήσεις που συμβαίνουν στο σώμα μιας γυναίκας πιθανόν να επηρεάσουν αρνητικά την αρτηριακή πίεση, τις τιμές σακχάρου στο αίμα και την χοληστερόλη.

Η περιεμμηνοπαυσιακή φάση είναι κρίσιμη για την μετέπειτα καλή πορεία της υγείας μιας γυναίκας. Η έγκαιρη και σωστή αντιμετώπιση, σε συνεννόηση πάντα με τον προσωπικό ιατρό και γυναικολόγο, διασφαλίζουν πιο καλά αποτελέσματα. Για μια ακόμα φορά, ιδιαίτερη αξία σε αυτή την περίοδο έχουν η σωστή, ισορροπημένη διατροφή και η άθληση.

Σχετική αναφορά:
Circulation
Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk: Implications for Timing of Early Prevention: A
Scientific Statement From the American Heart Association
Circulation 2020 Nov 30;[EPub Ahead of Print], SR El Khoudary, B Aggarwal, TM Beckie, HN Hodis, AE
Johnson, RD Langer, MC Limacher, JE Manson, ML Stefanick, MA Allison


Stress-Test.jpg

Το σύνδρομο Brugada είναι μια κληρονομική πάθηση που προδιαθέτει σε επικίνδυνες αρρυθμίες. Οφείλεται σε βλάβη των ηλεκτρικών ιδιοτήτων του μυοκαρδιακού κυττάρου, καθιστώντας τα ευάλωτα σε επεισόδια ανώμαλου καρδιακού ρυθμού.

Οι συνθήκες κάτω από τις οποίες πυροδοτούνται οι αρρυθμίες, αλλά και γενικότερα η πιθανότητα να συμβεί μια αρρυθμία στο σύνδρομο Brugada, είναι σε μεγάλο βαθμό άγνωστα. Οι αποφάσεις χειρισμού αυτών των ασθενών καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από το κλινικό ιστορικό τους και την συμπεριφορά του συνδρόμου σε άλλα μέλη της οικογένειας.

Ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο σε αυτά τα άτομα φαίνεται να αποτελεί και η δοκιμασία κόπωσης.

Συγκεκριμένα, σε πρόσφατη δημοσίευση φαίνεται ότι ανάμεσα σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada οι έκτακτες κοιλιακές συστολές στην πρώιμη φάση αποκατάστασης μιας δοκιμασίας κόπωσης υποδηλώνουν σχετικά αυξημένο κίνδυνο κοιλιακής μαρμαρυγής. Στα ίδια άτομα παρατηρήθηκε κατά την φάση αποκατάστασης επίταση της ανάσπασης του διαστήματος ST στις απαγωγές V1-V2, στοιχείο που φαίνεται να δηλώνει επίσης αυξημένη αρρυθμιογόνο προδιάθεση.

Η απλή δοκιμασία κόπωσης λοιπόν φαίνεται ότι έχει θέση στην αξιολόγηση του συνδρόμου Brugada, και θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην φάση αποκατάστασης.

Σχετική αναφορά:
Journal of the American Heart Association
Significance of Exercise-Related Ventricular Arrhythmias in Patients With Brugada Syndrome
J Am Heart Assoc 2020 Nov 23;9(23)e016907, H Morita, ST Asada, M Miyamoto, Y Morimoto, T Kimura,
T Mizuno, K Nakagawa, A Watanabe, N Nishii, H Ito



Dr_Yiannis_panagiotides_logo

Είναι αδύνατο να ξέρει την ιατρική, αυτός που δεν ξέρει ακριβώς τι είναι ο άνθρωπος. ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ




Dr_Yiannis_panagiotides_logo

Είναι αδύνατο να ξέρει την ιατρική, αυτός που δεν ξέρει ακριβώς τι είναι ο άνθρωπος. ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ






Copyright by Dr Yiannis Panayiotides 2018. All rights reserved.



Copyright by Dr Yiannis Panayiotides 2018. All rights reserved.